ΕΙΣΑΓΩΓΗ (ΕΝΑΡΞΗ) ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ
(INDUCTION IMMUNOSUPPRESSION)
Η κλασσική έναρξη ανοσοκαταστολής, όταν δεν υπάρχουν συγκεκριμένες αντενδείξεις, συνίσταται στη χορήγηση αναστολέων της καλσινευρίνης (calcineurin inhibitors, CNIs) (Cyclosporine – Neoral, Tacrolimus – Advagraf ή Prograf), κορτικοστεροειδών και ενός αντιμεταβολίτη όπως το MMF (Mycophenolate mofetil, Cellcept). Σε περιπτώσεις δυσανεξίας στο MMF, χορηγείται εναλλακτικά το EC-MPS (Enteric Coated Mycophenolate Sodium, Myfortic).
Στις περιπτώσεις ύπαρξης νεφρικής δυσλειτουργίας προκειμένου να αποφύγουμε τη νεφροτοξικότητα των CNIs και να ελαττώσουμε τα κορτικοστεροειδή, ενδείκνυται η χορήγηση μονοκλωνικών αντισωμάτων κατά προτίμηση έναντι των υποδοχέων της ιντερλευκίνης 2 (IL-2 receptor antibodies) (Basiliximab, Daclizumab), ή και αντι-θυμοκυτταρικής σφαιρίνης (anti-thymocyte globulin, ATG) για ασθενείς υψηλού ανοσολογικού κινδύνου.
ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ
(MAINTENANCE IMMUNOSUPPRESSION)
Οι αναστολείς της καλσινευρίνης (CNI) εξακολουθούν να αποτελούν τη βάση της ανοσοκαταστολής μακροχρόνια. Η συγχορήγηση MMF (Cellcept) αποτελεί τον κανόνα του σχήματος ανοσοκαταστολής κατά την έξοδο των ασθενών από το Νοσοκομείο, όταν δεν έχουν παρουσιαστεί επιπλοκές στη μεταμόσχευση, ενώ σε περιπτώσεις δυσανεξίας στο MMF, χορηγείται εναλλακτικά το EC-MPS ( Myfortic)
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
Σε περίπτωση εμφάνισης νεφρικής δυσλειτουργίας, απαιτείται εισαγωγή των mTOR inhibitors όπως το Everolimus ((Certican) ή το Sirolimus (Rapamun) με ταυτόχρονη μείωση ή και εξάλειψη των αναστολέων καλσινευρίνης.
ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ και DE NOVO ΝΕΟΠΛΑΣΙΕΣ
Στην ομάδα των ασθενών με πρωτοπαθή νόσο ηπατοκυτταρικό καρκίνο ή εμφάνιση νεοπλασιών μετά τη μεταμόσχευση προτείνεται η θεραπεία με mTOR inhibitors (everolimus) λόγω της συνδυαστικής τους ανοσοκατασταλτικής και αντινεοπλασματικής δράσης. Επιπλέον στον ηπατοκυτταρικό καρκίνο, εκτός κριτηρίων Μιλάνου, συγχορηγείται sorafenib (Nexavar) ως αντινεοπλασματική αγωγή.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΑΠΟΡΡΙΨΗΣ
H συχνότητα απορριπτικών κρίσεων ποικίλλει σε σχέση με την πρωτοπαθή νόσο (Νέοι ασθενείς με αυτοάνοσο νόσο έχουν μεγαλύτερο ποσοστό οξειών απορρίψεων, ενώ μεγαλύτεροι ασθενείς με αλκοολική κίρρωση έχουν μικρότερο ποσοστό) και τον χρόνο ψυχρής ισχαιμίας. Χρονολογικά στην πλειονότητά τους οι απορριπτικές κρίσεις εμφανίζονται στις πρώτες 42 μέρες μετά τη μεταμόσχευση, με μέσο χρόνο εμφάνισης τις 12 μέρες. Στην πλειονότητα οι απορριπτικές κρίσεις είναι ήπιες και στο 83% ανταποκρίνονται με αύξηση της ανοσοκαταστολής (συνήθως με χορήγηση κορτικοστεροειδών ενδοφλεβίως). Η συνήθης τακτική είναι Solu-medrol (500-1000 mg). Σε ένα ποσοστό 17% τα επεισόδια οξείας απόρριψης είναι ανθεκτικά στα στεροειδή και τότε απαιτείται αντιθυμοκυτταρική (ATG) ή αντιλεμφοκυτταρική (ALG) σφαιρίνη. Η βιοψία ήπατος θεωρείται ο καλλίτερος επιβεβαιωτικός δείκτης της απόρριψης.
ΕΛΑΧΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ
Με την πάροδο του χρόνου μετά τη μεταμόσχευση, στους περισσότερους ασθενείς, η ηπατική λειτουργία διατηρείται με μικρές δόσεις και λιγότερο τοξικά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Μερικοί ασθενείς ανέχονται την πλήρη απόσυρση της ανοσοκαταστολής χωρίς να εμφανίσουν απόρριψη, αυτό όμως θα πρέπει να γίνεται βάσει αυστηρού πρωτοκόλλου.
Η γενική πρακτική συνίσταται στην ελαχιστοποίηση της ανοσοκαταστολής μακροχρονίως. Ένα χρόνο μετά τη μεταμόσχευση στην πλειονότητα οι ασθενείς λαμβάνουν θεραπεία σε μικρές δόσεις με αναστολείς της καλσινευρίνης (CNI) (CSA, Tac) ή/και MMF ή/και mTOR inhibitors (everolimus, sirolimus) αναλόγως της πρωτοπαθούς νόσου και της υπάρχουσας νεφροτοξικότητας. Σε περιπτώσεις δυσανεξίας στο MMF, χορηγείται εναλλακτικά το EC-MPS (Myfortic).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Mells G, Neuberger J. Long-term care of the liver allograft recipient
Semin Liver Dis 2009;29:102–120.
2. Wiesner RH, Fung JJ. Present State of Immunosuppressive Therapy in Liver Transplant Recipients. Liver Transpl 2011; 17: S1-S9.
3. Lau C, Martin P, Bunnapradist S. Management of renal dysfunction in patients receiving a liver transplant. Clin Liver Dis. 2011 Nov;15(4):807-20.
4. Charlton MR, Wall WJ, Ojo AO, Ginès P, Textor S, Shihab FS, Marotta P, Cantarovich M, Eason JD, Wiesner RH, Ramsay MA, Garcia-Valdecasas JC, Neuberger JM, Feng S, Davis CL, Gonwa TA; International Liver Transplantation Society Expert Panel. Report of the first international liver transplantation society expert panel consensus conference on renal insufficiency in liver transplantation. Liver Transpl. 2009 Nov;15(11):S1-34.